Autorisation de sortie du territoire

Pour valoir ce que de droit

Je soussigné(e), Mr./Mme, ____________ (Nom), ____________ (Prénom), né(e) le _________ à ______________ (ville de naissance), Passeport n° ____________, délivré le _______ à _________________, et valable jusqu’au _______, autorise par la présente mon fils/ma fille
Mr./Mlle ____________ (Nom) ____________ (Prénom) né(e) le ______ à _______________,
Passeport n° ____________, délivré le ________ à ______________, et valable jusqu’au _______ ,
domicilié(e) à __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ (adresse complète)
à se rendre à Sainte-Lucie par l’avion/ le bateau ____________ (n° de vol /nom du bateau), quittant _________(pays de départ)le _________ (date) à ___h___, et arrivant à Castries, Sainte-Lucie, le _______ (date) à ___h___ , et à loger à Kaï Papaï, Balenbouche Development, Choiseul, Sainte-Lucie, jusqu’à la date de son retour en __________________ (pays de départ) le ________ par l’avion/ le bateau ____________ (n° de vol /nom du bateau) le _________ (date) à ___h___, partant de Castries à ___h___ et arrivant à France_______________ (ville d’arrivée) à ___h___.
Je joins à la présente une copie de mon passeport et du passeport de mon fils/ma fille.
En cas de problème, n’hésitez-pas à me joindre à tout moment au +596 ___________ (n° de téléphone) ou par mail à l’adresse _________________@______________ .

Prénom et Nom en caractères d’imprimerie : _____________________
Fait le _________ à __________________,
Signature : _______________